Paroksetyna wzmacnia immunoviroterapię glejaka przez mobilizację limfocytów

Czy paroksetyna może wzmocnić immunoterapię glejaka?

Glejak wielopostaciowy (GBM) pozostaje jednym z najbardziej agresywnych nowotworów mózgu u dorosłych, z 5-letnim przeżyciem poniżej 10%. Pomimo rewolucji, jaką immunoterapia przyniosła w leczeniu innych nowotworów, w przypadku GBM jej skuteczność pozostaje rozczarowująca. Przyczyną jest wielopoziomowa immunosupresja – zarówno w mikrośrodowisku guza (TME), jak i na poziomie ogólnoustrojowym.

Zespół z Mayo Clinic przedstawił innowacyjne podejście łączące wirusoterapię onkolityczną opartą na szczepionkowym szczepie wirusa odry (MV-Edm) z inhibitorami punktów kontrolnych immunologicznych (ICI) oraz paroksetyną – lekiem przeciwdepresyjnym z grupy SSRI. Kluczowym mechanizmem działania paroksetyny w tym kontekście jest hamowanie kinazy GRK-2, co stabilizuje receptor S1P1 na powierzchni limfocytów i umożliwia ich uwolnienie z szpiku kostnego.

Badanie przeprowadzono na syngenicznym, ortotopowym modelu mysim CT-2A/C57BL/6, oceniając wpływ tej kombinacji na mobilizację limfocytów, ich aktywację oraz – co najważniejsze – przeżywalność zwierząt. Wyniki wskazują, że modulacja osi S1P1-S1P może stanowić przełom w terapii guzów wewnątrzczaszkowych.

Jak model CT-2A/C57BL/6 odzwierciedla immunosupresję w GBM?

Autorzy rozpoczęli od walidacji ogólnoustrojowej immunosupresji w używanym modelu mysim. Porównano myszy z guzem CT-2A do myszy naiwnych (bez operacji) oraz kontrolnych (operacja bez wszczepu guza). Wyniki cytometrii przepływowej wykazały istotne zmniejszenie liczby krążących limfocytów u myszy z guzem w porównaniu do myszy naiwnych, szczególnie w populacji komórek CD4+ i NKT.

Jednocześnie zaobserwowano wzrost liczby komórek mieloidalnych (CD11b+) w krwi obwodowej myszy z guzem. Co więcej, limfocyty krążące u myszy z guzem wykazywały podwyższoną ekspresję receptorów punktów kontrolnych immunologicznych – PD-1 oraz TIM-3 – w porównaniu do myszy kontrolnych poddanych tylko operacji.

Analiza szpiku kostnego z kości udowej i piszczelowej potwierdziła obniżoną ekspresję receptora S1P1 na limfocytach u myszy z guzem w porównaniu do myszy naiwnych. Te dane potwierdzają, że model CT-2A/C57BL/6 wiernie odzwierciedla mechanizmy immunosupresji obserwowane u pacjentów z GBM, w tym limfopenię i sekwestrację limfocytów w szpiku kostnym.

Czy paroksetyna zwiększa ekspresję S1P1 w szpiku kostnym?

Autorzy ocenili, czy immunoviroterapia MV-s-NAP-uPA w połączeniu z inhibitorami PD-1 i TIGIT (aTIGIT) wpływa na ekspresję S1P1 w limfocytach szpiku kostnego, a także czy dodanie paroksetyny wzmacnia ten efekt. Cytometrię przepływową przeprowadzono w dwóch punktach czasowych: dzień 8 (wczesna faza terapii) oraz dni 13/14 (szczyt odpowiedzi limfocytarnej po drugiej dawce wirusa).

W dniu 8 wszystkie myszy z guzem, niezależnie od schematu leczenia, wykazywały porównywalnie niską ekspresję S1P1 na limfocytach szpiku kostnego. Jednak do dni 13/14 u myszy leczonych MV-s-NAP-uPA + aPD-1 + aTIGIT zaobserwowano znaczący wzrost ekspresji S1P1 (p<0,05) w populacjach CD4+, CD8+ oraz NKT.

Dodanie paroksetyny do tego schematu potęgowało wzrost ekspresji S1P1, szczególnie w komórkach CD8+ i NKT. Co istotne, sam dodatek paroksetyny do monoterapii MV-s-NAP-uPA (bez ICI) nie prowadził do statystycznie istotnego wzrostu S1P1, co sugeruje, że ogólnoustrojowa aktywacja immunologiczna zapewniana przez ICI jest niezbędna do uchwycenia farmakologicznego efektu paroksetyny.

Wyniki te potwierdzają, że paroksetyna działa synergistycznie z immunoviroterapią, stabilizując receptor S1P1 i przygotowując limfocyty do mobilizacji z szpiku kostnego.

Jak paroksetyna wpływa na mobilizację limfocytów do krwi obwodowej?

Po potwierdzeniu wzrostu ekspresji S1P1 w szpiku kostnym, autorzy sprawdzili, czy przekłada się to na zwiększoną cyrkulację limfocytów we krwi obwodowej. Myszy otrzymujące MV-s-NAP-uPA + aPD-1 + aTIGIT + paroksetynę wykazały istotny wzrost odsetka krążących limfocytów w dniach 13 i 18 w porównaniu do grupy bez paroksetyny.

Wzrost ten był szczególnie widoczny w populacji komórek CD4+ (p<0,05), z silnym trendem również dla CD8+ (nieistotny statystycznie). Obie populacje w grupie z paroksetyną były znacząco wyższe niż u myszy kontrolnych otrzymujących wyłącznie nośnik.

W przypadku monoterapii MV-s-NAP-uPA dodanie paroksetyny spowodowało przejściowy wzrost liczby komórek CD4+ w porównaniu do samej wirusoterapii (p<0,05), jednak efekt ten nie utrzymał się do dnia 18. Natomiast izolowany wzrost CD8+ obserwowano już po samej wirusoterapii, bez dodatkowego wpływu paroksetyny.

Dodatkowym dowodem na mobilizację limfocytów był zmniejszony ciężar grasicy u myszy otrzymujących paroksetynę w połączeniu z wirusoterapią lub immunoviroterapią. Może to odzwierciedlać zmiany w dojrzewaniu tymocytów oraz wzmożoną mobilizację limfocytów również z grasicy, zgodnie z mechanizmem działania osi S1P1-S1P.

Czy zwiększona mobilizacja przekłada się na aktywację limfocytów?

Autorzy przeanalizowali, czy wzrost liczby krążących limfocytów koreluje z ich funkcjonalną aktywacją. Oceniono ekspresję markerów aktywacyjnych (CD69, CD83, CD25+/FOXP3–) oraz receptorów punktów kontrolnych (TIGIT, PD-1, TIM-3) w krwi obwodowej, grasicy, śledzionie i szpiku kostnym.

Dodanie paroksetyny do monoterapii MV-s-NAP-uPA wiązało się z większą aktywacją komórek CD8+ we krwi, grasicy i śledzionie oraz komórek NKT w śledzionie (p<0,05). Jednocześnie zaobserwowano obniżenie ekspresji TIGIT na limfocytach w śledzionie i szpiku kostnym – szczególnie istotne, ponieważ wcześniejsze prace tej samej grupy wykazały, że nadekspresja TIGIT stanowi mechanizm oporności GBM na ICI.

W przypadku immunoviroterapii (MV-s-NAP-uPA + aPD-1 + aTIGIT) dodatek paroksetyny prowadził do większej aktywacji komórek CD8+ we krwi oraz CD4+ w grasicy, śledzionie i szpiku kostnym (wzrost CD25+/FOXP3–). W grasicy zaobserwowano również wzrost odsetka CD69+ komórek podwójnie dodatnich (CD4+CD8+), co może odzwierciedlać zmiany w procesie selekcji tymocytów.

Ponadto w szpiku kostnym odnotowano redukcję limfocytów regulatorowych (Tregs), a w śledzionie i grasicy – obniżenie ekspresji PD-1 i TIM-3. Te zmiany wskazują, że paroksetyna nie tylko mobilizuje limfocyty, ale także moduluje sygnalizację immunosupresyjną, promując silniejszą odpowiedź przeciwnowotworową.

Czy paroksetyna wydłuża przeżycie w modelu GBM?

Kluczowym pytaniem było, czy obserwowane efekty immunologiczne przekładają się na korzyść w zakresie przeżywalności. W wstępnym badaniu pilotażowym porównano schemat MV-s-NAP-uPA + aPD-1 + aTIGIT z dodatkiem paroksetyny, G-CSF (czynnik mobilizujący limfocyty z szpiku) lub obu leków jednocześnie.

Wszystkie trzy kombinacje wykazały trend w kierunku poprawy przeżycia w porównaniu do samej immunoviroterapii, przy porównywalnych wskaźnikach długoterminowego przeżycia (>60 dni po wszczepieniu guza). Myszy, które przeżyły, były w dużej mierze chronione przed ponownym wszczepieniem tej samej linii komórkowej CT-2A, ale nie przed obcym czerniakiem (B16-F10), co wskazuje na rozwój trwałej, swoistej pamięci immunologicznej.

Ze względu na korzystniejszy profil translacyjny (mniejsze ryzyko zdarzeń niepożądanych, niższy koszt, podanie doustne), kolejne eksperymenty skupiono na paroksetynie. W dużym badaniu przeżycia dodanie paroksetyny do immunoviroterapii zwiększyło długoterminowe przeżycie z 40% do 65% (p<0,0001 vs. nośnik). W grupie leczonej paroksetyną mediana przeżycia nie została osiągnięta, podczas gdy w grupie bez paroksetyny wyniosła 37 dni (p=0,128 – silny trend).

Co istotne, sama paroksetyna w połączeniu z aPD-1 + aTIGIT (bez wirusa) nie poprawiała przeżycia w porównaniu do samych ICI (długoterminowe przeżycie: 36% vs. 27%). Podobnie dodatek paroksetyny do monoterapii MV-s-NAP-uPA nie przynosił korzyści (długoterminowe przeżycie: 8% vs. 10%). Te wyniki potwierdzają, że ogólnoustrojowa blokada punktów kontrolnych jest niezbędna do osiągnięcia terapeutycznej synergii z paroksetyną.

Czy kombinacja jest bezpieczna i dobrze tolerowana?

Wszystkie myszy były ściśle monitorowane pod kątem objawów neurologicznych i utraty masy ciała. Nie odnotowano żadnych zdarzeń niepożądanych – wszystkie zwierzęta, niezależnie od grupy terapeutycznej, przybierały na wadze w porównywalnym tempie, z wyjątkiem krótkiego pooperacyjnego spadku masy, który był zgodny we wszystkich grupach.

Aby wykluczyć ogólnoustrojowe uwalnianie cytokin związane ze wzmożoną aktywacją limfocytów, przeanalizowano osocze w dniach 8, 13/14 i 18/19 pod kątem cytokin Th1 i Th2 (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, IFN-γ, IL-12p70, GM-CSF, TNF-α, IL-18). Nie stwierdzono istotnego wzrostu poziomu cytokin w żadnym z badanych punktów czasowych. Odosobnione podwyższenie IL-18 u dwóch myszy kontrolnych i dwóch leczonych MV-s-NAP-uPA + paroksetyna było incydentalne, nietrwałe i nie wiązało się z objawami klinicznymi.

Te dane wskazują, że schemat łączący wirusoterapię onkolityczną, inhibitory punktów kontrolnych i paroksetynę jest dobrze tolerowany i nie prowadzi do nadmiernej toksyczności ogólnoustrojowej – co jest kluczowe dla potencjalnej translacji klinicznej.

Jakie są kluczowe wnioski i perspektywy kliniczne?

Badanie to po raz pierwszy wykazuje, że modulacja osi S1P1-S1P za pomocą paroksetyny może wzmocnić skuteczność immunoviroterapii opartej na wirusie odry w przedklinicznym modelu glejaka. Kluczowe odkrycia obejmują zwiększenie ekspresji S1P1 w szpiku kostnym, mobilizację i aktywację limfocytów oraz poprawę długoterminowego przeżycia z 40% do 65%. Mechanizm działania opiera się na hamowaniu kinazy GRK-2 przez paroksetynę, co stabilizuje receptor S1P1 na powierzchni limfocytów i umożliwia ich uwolnienie z szpiku kostnego – kluczowego miejsca sekwestracji w GBM. Efekt ten jest szczególnie silny w połączeniu z ogólnoustrojową blokadą punktów kontrolnych immunologicznych (aPD-1 + aTIGIT), co podkreśla znaczenie wielokierunkowego podejścia terapeutycznego.

Z perspektywy klinicznej paroksetyna stanowi atrakcyjny cel do repurposingu – jest zatwierdzona przez FDA, ma doskonały profil bezpieczeństwa, jest tania i podawana doustnie. Co więcej, SSRI mogą przynosić dodatkowe korzyści u pacjentów z GBM, u których depresja występuje nawet w 41% przypadków i koreluje ze zwiększoną śmiertelnością. Badania retrospektywne oraz przedkliniczne wskazują również na bezpośrednie działanie przeciwnowotworowe fluoksetyny i paroksetyny w GBM. Ograniczeniem pracy jest użycie jednego modelu mysiego (CT-2A/C57BL/6), co może wpływać na możliwość generalizacji wyników. Przyszłe badania powinny obejmować inne syngeniczne modele glejaka, optymalizację dawkowania paroksetyny oraz szczegółową ocenę mikrośrodowiska guza.

Dodatkowo niezbędne będą formalne badania toksykologiczne przed przejściem do fazy klinicznej. Warto również zbadać wpływ długotrwałego stosowania SSRI – odzwierciedlającego rzeczywiste użycie u pacjentów – na skuteczność terapii onkolitycznej. Pojawiają się również nowe małocząsteczkowe inhibitory GRK-2 oparte na paroksetynie, które wykazują większą skuteczność i mogą w przyszłości poprawić stabilizację S1P1 oraz mobilizację limfocytów. Te odkrycia silnie wspierają translację kliniczną MV-s-NAP i przyszłej kombinacji z ICI oraz paroksetyną w leczeniu GBM, podkreślając jednocześnie, że targetowanie osi S1P1-S1P stanowi obiecującą strategię poprawy skuteczności wirusoterapii onkolitycznej i immunoterapii w guzach wewnątrzczaszkowych.